Форма для консультации

Контактная информация

Ваше имя

Ваш телефон

Ваш email

Возраст

2. Визуальная оценка кожи лица

Отметьте, что присутствует:

Черные точки
Закрытые комедоны
Открытые комедоны
Милиумы
Розацеа
Гиперемия
Расширенные / поврежденные капилляры
Повышенная чувствительность
Крупные поры
Рубцы после угревой сыпи
Возрастные пятна
Невусы
Папулы
Пустулы
Кистозные угри
Сухость
Обезвоженность
Тонкие эпидермальные морщины
Мимические морщины
Веснушки
Гиперпигментация
Свой вариант (напишите)

*Select one or more options

3. Заболевания

Укажите перенесенные или имеющиеся болезни
«ДА» «НЕТ»

Кожные заболевания

Заболевания эндокринной системы

Инфекционные заболевания в острой стадии (ори, орви, ангина)

Бронхиальная астма

Гинекологические заболевания (миомы, кисты)

Онкология

Заболевания ЖКТ

Комментарий

4. Медицинская информация

Вопросы предполагают ответ «Да/Нет»,
при необходимости — небольшое пояснение.

Наличие схожих заболеваний/симптом кожи у близких родственников?

Как давно вас беспокоит состояние кожи?

Используете ли вы гормональные мази?

Как давно принимали антибиотики?

Назначались ли ранее/сейчас ретиноиды системные/местные?

Принимаете ли вы гормональные препараты или оральные контрацептивы

Непереносимость лактозы?

Есть ли аллергические реакции?

Выполнялись ли за последний год косметические, инъекционные или аппаратные процедуры для лица?

Пластические операции?

Вы беременны или кормите грудью?

5. Фото кожи лица и средств ухода

Пожалуйста, прикрепите фотографии лица без макияжа и используемых средств ухода. Желательно, чтобы на фото средств был хорошо виден состав.

Прикрепите фото ваших средств ухода (желательно, чтобы был виден состав).

Прикрепите фото лица без макияжа.

Я даю согласие на обработку моих персональных данных и соглашаюсь c политикой конфиденциальности. Также я понимаю, что предоставленная информация конфиденциальна и будет использована исключительно для консультации.